めも

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<h3>市民伝言板 予約お申込フォーム</h3>
市民伝言板の予約を下記の通り申込みします。

下記フォームに必要事項を入力後、確認ボタンを押してください。

<form action="http://www.catvmics.ne.jp/oubo/wp-content/themes/minamaze/denngonnban/dengonban01.php" method="post">
<table class="type02">
<tbody>
<tr>
<th>申込年月日</th>
<td scope="row"><select name="apply-y">
<option value="2016年">2016年</option>
<option value="2017年">2017年</option>
</select><select name="apply-m">
<option value="1月">1月</option>
<option value="2月">2月</option>
<option value="3月">3月</option>
<option value="4月">4月</option>
<option value="5月">5月</option>
<option value="6月">6月</option>
<option value="7月">7月</option>
<option value="8月">8月</option>
<option value="9月">9月</option>
<option value="10月">10月</option>
<option value="11月">11月</option>
<option value="12月">12月</option>
</select>
<select name="apply-d">
<option value="1日">1日</option>
<option value="2日">2日</option>
<option value="3日">3日</option>
<option value="4日">4日</option>
<option value="5日">5日</option>
<option value="6日">6日</option>
<option value="7日">7日</option>
<option value="8日">8日</option>
<option value="9日">9日</option>
<option value="10日">10日</option>
<option value="11日">11日</option>
<option value="12日">12日</option>
<option value="13日">13日</option>
<option value="14日">14日</option>
<option value="15日">15日</option>
<option value="16日">16日</option>
<option value="17日">17日</option>
<option value="18日">18日</option>
<option value="19日">19日</option>
<option value="20日">20日</option>
<option value="21日">21日</option>
<option value="22日">22日</option>
<option value="23日">23日</option>
<option value="24日">24日</option>
<option value="25日">25日</option>
<option value="26日">26日</option>
<option value="27日">27日</option>
<option value="28日">28日</option>
<option value="29日">29日</option>
<option value="30日">30日</option>
<option value="31日">31日</option>
</select></td>
</tr>
<tr>
<th>予約希望日 第1希望日</th>
<td scope="row"><select name="kibou1-y">
<option value="2016年">2016年</option>
<option value="2017年">2017年</option>
</select><select name="kibou1-m">
<option value="1月">1月</option>
<option value="2月">2月</option>
<option value="3月">3月</option>
<option value="4月">4月</option>
<option value="5月">5月</option>
<option value="6月">6月</option>
<option value="7月">7月</option>
<option value="8月">8月</option>
<option value="9月">9月</option>
<option value="10月">10月</option>
<option value="11月">11月</option>
<option value="12月">12月</option>
</select>
<select name="kibou1-d">
<option value="1日">1日</option>
<option value="2日">2日</option>
<option value="3日">3日</option>
<option value="4日">4日</option>
<option value="5日">5日</option>
<option value="6日">6日</option>
<option value="7日">7日</option>
<option value="8日">8日</option>
<option value="9日">9日</option>
<option value="10日">10日</option>
<option value="11日">11日</option>
<option value="12日">12日</option>
<option value="13日">13日</option>
<option value="14日">14日</option>
<option value="15日">15日</option>
<option value="16日">16日</option>
<option value="17日">17日</option>
<option value="18日">18日</option>
<option value="19日">19日</option>
<option value="20日">20日</option>
<option value="21日">21日</option>
<option value="22日">22日</option>
<option value="23日">23日</option>
<option value="24日">24日</option>
<option value="25日">25日</option>
<option value="26日">26日</option>
<option value="27日">27日</option>
<option value="28日">28日</option>
<option value="29日">29日</option>
<option value="30日">30日</option>
<option value="31日">31日</option>
</select></td>
</tr>
<tr>
<th>予約希望日 第1希望日</th>
<td scope="row"><select name="kibou2-y">
<option value="2016年">2016年</option>
<option value="2017年">2017年</option>
</select><select name="kibou2-m">
<option value="1月">1月</option>
<option value="2月">2月</option>
<option value="3月">3月</option>
<option value="4月">4月</option>
<option value="5月">5月</option>
<option value="6月">6月</option>
<option value="7月">7月</option>
<option value="8月">8月</option>
<option value="9月">9月</option>
<option value="10月">10月</option>
<option value="11月">11月</option>
<option value="12月">12月</option>
</select><select name="kibou2-d">
<option value="1日">1日</option>
<option value="2日">2日</option>
<option value="3日">3日</option>
<option value="4日">4日</option>
<option value="5日">5日</option>
<option value="6日">6日</option>
<option value="7日">7日</option>
<option value="8日">8日</option>
<option value="9日">9日</option>
<option value="10日">10日</option>
<option value="11日">11日</option>
<option value="12日">12日</option>
<option value="13日">13日</option>
<option value="14日">14日</option>
<option value="15日">15日</option>
<option value="16日">16日</option>
<option value="17日">17日</option>
<option value="18日">18日</option>
<option value="19日">19日</option>
<option value="20日">20日</option>
<option value="21日">21日</option>
<option value="22日">22日</option>
<option value="23日">23日</option>
<option value="24日">24日</option>
<option value="25日">25日</option>
<option value="26日">26日</option>
<option value="27日">27日</option>
<option value="28日">28日</option>
<option value="29日">29日</option>
<option value="30日">30日</option>
<option value="31日">31日</option>
</select></td>
</tr>
<tr>
<th>御社名・団体名 ※必須</th>
<td scope="row"><input name="御社名・団体名[]" size="30" type="text"/></td>
</tr>
<tr>
<th>御担当者様氏名 ※必須</th>
<td scope="row"><input name="御担当者様氏名[]" size="30" type="text"/></td>
</tr>
<tr>
<th>フリガナ ※必須</th>
<td scope="row"><input name="フリガナ[]" size="30" type="text"/></td>
</tr>
<tr>
<th>郵便番号(半角) ※必須</th>
<td scope="row"><input name="郵便番号[]" size="8" type="text"/></td>
</tr>
<tr>
<th>ご住所 ※必須</th>
<td scope="row"><input name="ご住所[]" size="50" type="text"/></td>
</tr>
<tr>
<th>連絡先電話番号(半角) ※必須</th>
<td scope="row"><input name="連絡先電話番号[]" size="30" type="text"/></td>
</tr>
<tr>
<th>FAX番号(半角)</th>
<td scope="row"><input name="FAX番号[]" size="30" type="text"/></td>
</tr>
<tr>
<th>Mail(半角) ※必須</th>
<td scope="row"><input name="Email" size="30" type="text"/></td>
</tr>
<tr>
<th>出演人数 ※必須</th>
<td scope="row">
<select name="出演人数[]">
<option value="1人">1人</option>
<option value="2人">2人</option>
<option value="3人">3人</option>
<option value="4人">4人</option>
<option value="5人">5人</option>
<option value="6~10人">6~10人</option>
</select></td>
</tr>
<tr>
<th>イベント告知内容概要 ※必須</th>
<td scope="row"><textarea rows=”20″ cols=”120″ name="イベント告知内容概要[]" >ここに記入してください</textarea></td>
</tr>
<tr>
<th>当日ご持参の資料の有無</th>
<td scope="row">
<input name="当日ご持参の資料の有無[]" type="checkbox" value="写真データ"/>写真データ
<input name="当日ご持参の資料の有無[]" type="checkbox" value="写真(印刷)"/>写真印刷
<input name="当日ご持参の資料の有無[]" type="checkbox" value="ポスター"/>ポスター
<input name="当日ご持参の資料の有無[]" type="checkbox" value="のぼり"/>のぼり
<input name="当日ご持参の資料の有無[]" type="checkbox" value="その他あり"/>その他あり
<input name="当日ご持参の資料の有無[]" type="checkbox" value="なし"/>なし</td>
</tr>
<tr>
<th>市民伝言板を知ったきっかけ</th>
<td scope="row"><input name="サイトを知ったきっかけ[]" type="checkbox" value="スタッフ"/> ミクスのスタッフ
<input name="サイトを知ったきっかけ[]" type="checkbox" value="知り合いから聞いた"/> 知り合いから聞いた
<input name="サイトを知ったきっかけ[]" type="checkbox" value="毎月の送付のケーブルガイド誌"/> 毎月の送付のケーブルガイド誌
<input name="サイトを知ったきっかけ[]" type="checkbox" value="ミクスのホームページ"/> ミクスのホームページ
<input name="サイトを知ったきっかけ[]" type="checkbox" value="ツイッター・FACEBOOKなどのSNS"/> ツイッター・FACEBOOKなどのSNS
<input name="サイトを知ったきっかけ[]" type="checkbox" value="その他"/> その他</td>
</tr>
<tr>
<th>その他ご意見・ご感想など</th>
<td scope="row"><textarea rows=”20″ cols=”120″ name="その他ご意見・ご感想など[]" >ここに記入してください</textarea></td>
</tr>
</tbody>
</table>
<h2>≪個人情報の取扱いについて≫</h2>
※ご記載いただいた個人情報は当社が個人情報保護のために「個人情報保護方針」「個人情報保護に関する宣言」に基づき管理・保護を行います。

<hr />


<h3><b><a href="http://www.catvmics.ne.jp/company-info/privacy.html" target="_blank">【詳しくはこちらをご覧ください。(別のタグページで開きます)】</a></b></h3>


<hr />

※入力いただいた情報は市民伝言板 予約お申込のためのみに利用いたします。
※ご確認の上、ご同意頂ける場合、下記の最初の確認項目の同意左側の四角をクリックしてチェックを入れてください。
※誠に恐れ入りますが、この項目にご同意頂けない場合はお申込みいただけません。ご了承ください。
※IPアドレスを記録しております。いたずらや嫌がらせ等はご遠慮ください

<hr />

<table class="formTable">
<tbody>
<tr>
<th>個人情報保護について同意します チェックしてください。</th>
<td><input name="個人情報保護同意" type="checkbox" value="個人情報保護同意します"/> 個人情報保護同意します</td>
</tr>
</tbody>
</table>

<hr />
<p align="center"><input type="submit" value="  確認  "/> <input type="reset" value="リセット"/></p>

</form></div>